Medicare no quiere pagar por personas con Alzheimer/Medicare Doesn't Want to Pay for People with Alzheimer's  

Medicare no quiere pagar por personas con Alzheimer/Medicare Doesn't Want to Pay for People with Alzheimer's   

Por/By Sue Peschin, MHS

Medicare anunció recientemente que se negará a cubrir Aduhelm, el primer tratamiento para la enfermedad de Alzheimer aprobado por la FDA en dos décadas.

Durante años, el programa se ha salido con la suya pagando solo una fracción de los costos de esta enfermedad que afecta a más de 6 millones de estadounidenses. Y al finalizar esta política de cobertura restrictiva, los funcionarios federales tienen la intención de mantenerla así.

Actualmente, Medicare paga solo el 16% de los costos de por vida de una persona con Alzheimer. El precio de etiqueta de Medicare es tan bajo porque, sin tratamientos, los gastos son principalmente para servicios no médicos, como ayuda en el hogar para bañarse, comer y usar el baño. Las familias deben pagar un asombroso 70% de los costos generales. Medicaid recoge el 14% restante.

La primera señal de que Medicare probablemente limitaría el acceso al nuevo tratamiento fue en su informe de la Junta Directiva de Medicare de agosto de 2021 al Congreso, que decía: “Se desconoce el alcance de la cobertura de Medicare para este medicamento [Aduhelm]… Debido a estas incertidumbres, la experiencia real del programa podría ser peor que la proyectada en el escenario de alto costo”.

En enero de 2022, quedó claro el “alcance” del plan de cobertura de Medicare para contener los gastos de este medicamento contra el Alzheimer. La agencia publicó un borrador de Determinación de Cobertura Nacional de Medicare que requiere “cobertura con desarrollo de evidencia” o CED.

Bajo CED, Medicare cubre los tratamientos aprobados por la FDA de forma muy limitada y con la condición de que los beneficiarios se inscriban en un ensayo clínico o registro de pacientes.

En la política final de cobertura de Medicare de la agencia, los requisitos de CED varían dependiendo de cómo la FDA apruebe un tratamiento para el Alzheimer. Si la FDA aprueba una terapia bajo “aprobación acelerada”, una vía diseñada para dar a los pacientes un acceso más temprano a medicamentos que probablemente sean clínicamente beneficiosos, aunque aún no se ha probado completamente, Medicare requerirá que los beneficiarios con Alzheimer se inscriban en un control aleatorio ensayos clínicos. Dichos estudios tardarán años en completarse y los pacientes tendrán que arriesgarse a recibir un placebo en lugar de un tratamiento.

Para los medicamentos aprobados bajo la vía tradicional de la FDA, en otras palabras, los medicamentos que se ha demostrado que brindan beneficios clínicos, como la disminución de la cognición y la función de los pacientes, Medicare requerirá que los beneficiarios se inscriban en un registro de pacientes.

La idea de un registro obligatorio de pacientes puede sonar bien en papel. Pero en la práctica, este tipo de registros históricamente han exacerbado las disparidades de salud.

En realidad, Medicare está utilizando CED como una herramienta de racionamiento para negar atención costosa a las personas que padecen la enfermedad de Alzheimer. Muchos pacientes con la enfermedad tienen doble elegibilidad para Medicare y Medicaid, y esta decisión se esfuerza por ser especialmente dura para ellos. La probabilidad de que cualquier beneficiario con doble elegibilidad de beneficios completos pueda acceder a estos tratamientos aprobados por la FDA es extremadamente baja.

El impacto de esta decisión final se sentirá mucho más allá de los pacientes de Alzheimer y sus cuidadores. Los funcionarios federales podrán usarlo como precedente para socavar aún más la autoridad de la FDA y restringir el acceso a futuros medicamentos para otras afecciones graves y potencialmente mortales, como el cáncer, la ELA y enfermedades raras.

Nuestros familiares mayores y vecinos contribuyeron a Medicare para brindar atención a quienes les precedieron. Debemos honrar sus contribuciones asegurándonos de que ahora reciban la cobertura que merecen.

Sue Peschin, MHS, se desempeña como presidenta y directora ejecutiva de Alliance for Aging Research en Washington, DC. Esta pieza se presentó originalmente en el Fresno Bee.

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Medicare Doesn’t Want to Pay for People with Alzheimer’s

Medicare recently announced it will effectively refuse to cover Aduhelm, the first FDA-approved Alzheimer’s disease treatment in two decades.

For years, the program has gotten away with paying only a fraction of the costs for this disease that impacts more than 6 million Americans. And by finalizing this restrictive coverage policy, federal officials intend to keep it that way.

Currently, Medicare pays just 16% of lifetime costs for a person with Alzheimer’s. The price tag for Medicare is so low because, without treatments, expenses are primarily for non-medical services — such as at-home help with bathing, eating, and using the bathroom. Families must pay for a staggering 70% of overall costs. Medicaid picks up the remaining 14%.

The first signal that Medicare would likely limit access to the new treatment was in its August 2021 Medicare Board of Trustees report to Congress, which stated, “The scope of Medicare coverage for this drug [Aduhelm] is unknown…. Because of these uncertainties, actual program experience could be worse than projected in the high-cost scenario.”

In January 2022, the “scope” of Medicare’s coverage plan to contain expenses for this Alzheimer’s drug became clear. The agency released a draft Medicare National Coverage Determination requiring “coverage with evidence development,” or CED.

Under CED, Medicare covers FDA-approved treatments on a very limited basis, and under the condition that beneficiaries must enroll in a clinical trial or patient registry.

In the agency’s final Medicare coverage policy, the CED requirements vary depending on how an Alzheimer’s treatment is approved by the FDA. If the FDA approves a therapy under “accelerated approval” — a pathway designed to give patients earlier access to medicines that are likely, though not yet fully proven, to be clinically beneficial — Medicare will require beneficiaries with Alzheimer’s to enroll in randomized control clinical trials. Such studies will take years to complete, and patients will have to risk receiving a placebo rather than treatment.

For drugs approved under the FDA’s traditional pathway — in other words, drugs that have been proven to provide clinical benefits, such as slowing the decline in patients’ cognition and function — Medicare will require beneficiaries to enroll in a patient registry.

The idea of a mandated patient registry may sound good on paper. But in practice, these types of registries have historically exacerbated health disparities.

In reality, Medicare is using CED as a rationing tool to deny expensive care to people suffering from Alzheimer’s. Many patients with the disease are dually eligible for Medicare and Medicaid, and this decision goes out of its way to be especially harsh on them. The likelihood that any full-benefit dually eligible beneficiaries will be able to access these FDA-approved treatments is extremely low.

The impact of this final decision will be felt far beyond Alzheimer’s patients and their caregivers. Federal officials will be able to use it as a precedent to further undermine FDA’s authority and restrict access to future drugs for other serious and life-threatening conditions, such as cancer, ALS, and rare diseases.

Our older family members and neighbors paid into Medicare to provide care for those before them. We should honor their contributions by ensuring they now receive the coverage they deserve.

Sue Peschin, MHS, serves as president and CEO of the Alliance for Aging Research in Washington, DC. This piece originally ran in the Fresno Bee.

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