Por/By David Balto
Este verano, los legisladores perdieron una gran oportunidad de reducir el costo de los medicamentos recetados.
A pesar de incluir una serie de nuevas medidas de fijación de precios de medicamentos en la Ley de Reducción de la Inflación (IRA), los legisladores no hicieron casi nada para tomar medidas enérgicas contra algunos de los peores actores en todo el sistema de atención médica: los “administradores de beneficios de farmacia” y otros miembros de la cadena de suministro intermediarios que rutinariamente elevan los costos de los medicamentos y niegan a los consumidores el acceso a medicamentos que salvan vidas.
Controlar los costos de los medicamentos es una preocupación necesaria y la IRA trata de lograrlo imponiendo controles de precios en algunos medicamentos adquiridos por Medicare. Pero esto es mucho menos que la mitad de una solución de pan. No controla los costos en los mercados comerciales y, lo que es más importante, no hace nada para abordar a los intermediarios del mercado de drogas que están inflando el costo de las drogas.
Es fácil apuntar a los fabricantes de medicamentos. Pero en los últimos años nos hemos dado cuenta de que los intermediarios de medicamentos, conocidos como administradores de beneficios farmacéuticos, están inflando activamente el costo de los medicamentos.
Los PBM surgieron para realizar una tarea específica: negociar con los fabricantes de medicamentos en nombre de las compañías de seguros sobre el precio de los medicamentos. En teoría, los PBM deberían estar motivados para impulsar negociaciones duras y, por lo tanto, ahorrar dinero a los consumidores.
Pero en la práctica, cada uno de los tres principales PBM posee, o son propiedad de, las tres compañías de seguros más grandes del país, y también son dueños de sus propias farmacias. Por lo tanto, tienen un interés personal en dirigir el tráfico a sus otras líneas de negocio. Que aplasta en lugar de fomentar la competencia, aumentar el precio de los medicamentos para los consumidores.
Además, el gran poder de mercado de los tres grandes (CVS Caremark, Optum Rx y Express Scripts, con una participación de mercado combinada superior al 80 %) ha obligado a las farmacias comunitarias más pequeñas a aceptar reembolsos por debajo del costo y ha dejado a muchas fuera de negocio.
Los PBM también están perjudicando a los pacientes de formas más directas.
Las compañías farmacéuticas ofrecen reembolsos de PBM a cambio de PBM, incluidos los medicamentos en los formularios del plan de seguro.
Si bien los PBM se formaron originalmente para actuar como corredores honestos y transferir estos ahorros, hoy en día se quedan con una parte significativa de los fondos, sin límite legal. Además, sus ganancias aumentan cuando los precios de los medicamentos son más altos. Por lo tanto, tienen incentivos para buscar precios más elevados, no más bajos.
Eso crea un incentivo para que los PBM exijan reembolsos cada vez más altos para mejorar sus propios resultados, lo que ejerce una presión alcista sobre los precios de catálogo. En esencia, los PBM se comportan como agentes inmobiliarios que muestran a los clientes casas sobrevaloradas solo para poder obtener comisiones más altas.
Pero no es sólo una cuestión de precios más altos. A menudo, los PBM excluyen medicamentos que son más efectivos en el tratamiento de enfermedades críticas o excluyen genéricos de menor costo. Otras veces imponen programas de terapia escalonada difíciles que requieren que los pacientes continúen tomando medicamentos que no funcionan, antes de que puedan obtener el medicamento más eficaz, desfavorecido porque no ofrece un reembolso más alto.
Como era de esperar, los consumidores y las farmacias comunitarias están en pie de guerra. Más de 24,000 consumidores y farmacéuticos comunitarios presentaron comentarios ante la Comisión Federal de Comercio este año solicitando un estudio exhaustivo de las prácticas de PBM.
La preocupación por los costos de atención médica animó gran parte del debate que condujo a la aprobación de la IRA. Sin embargo, los administradores de beneficios de farmacia salieron del proceso prácticamente ilesos. Con suerte, los legisladores pronto cambiarán eso.
David Balto es un abogado antimonopolio de interés público y ex director de políticas de la Comisión Federal de Comercio. Esta pieza se ejecutó originalmente en RealClearPolicy.
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Time to Rein in the Drug-Industry Middlemen Exploiting Patients
This summer, lawmakers missed a big chance to lower the cost of prescription medicine.
Despite including a host of new drug-pricing measures in the Inflation Reduction Act (IRA), legislators did almost nothing to crack down on some of the worst actors in the entire healthcare system — the “pharmacy benefit managers” and other supply-chain intermediaries who routinely raise drug costs and deny consumers access to life saving drugs.
Controlling drug costs is a necessary concern and the IRA tries to achieve this by imposing price controls on some drugs purchased by Medicare. But this is far less than a half a loaf solution. It doesn’t control costs in commercial markets and, more importantly, does nothing to address drug market intermediaries that are inflating the cost of drugs.
It’s easy to target drug manufacturers. But in the past several years we have come to realize that drug middlemen, known as pharmacy benefit managers, are actively inflating the cost of drugs.
PBMs arose to perform a specific task: Negotiate with drug makers on behalf of insurance companies over the price of medicine. In theory, PBMs should be motivated to drive hard bargains, and thus save consumers money.
But in practice, the top three PBMs each own, or are owned by, the country’s three largest insurance companies — and also own their own pharmacies. They thus have a vested interest in driving traffic to their other lines of business. That squashes rather than encourages competition,
increasing the price of drugs for consumers.
Moreover, the sheer market power of the big three — CVS Caremark, Optum Rx, and Express Scripts, with a combined market share greater than 80% — has forced smaller community pharmacies into accepting below-cost reimbursement, and put many out of business.
PBMs are also hurting patients in more direct ways.
Drug companies provide PBMs rebates in exchange for PBMs including those medicines on insurance-plan formularies.
While PBMs were originally formed to act as honest brokers and pass these savings on, today, they keep a significant portion of the funds for themselves — with no legal limit. Moreover, their profits rise when drug prices are higher. So they have incentive to seek steeper, not lower, prices.
That creates an incentive for PBMs to demand higher and higher rebates to pad their own bottom lines, which puts upward pressure on list prices. In essence, PBMs behave like realtors who show clients overpriced houses just so they can get higher commissions.
But it’s not just a question of higher prices. Often PBMs exclude drugs that are more effective in treating critical diseases or they exclude lower cost generics. Other times they impose difficult step therapy programs which require patients to continue to take drugs that do not work, before they can get the more efficacious drug — disfavored because it doesn’t offer a higher rebate.
Unsurprisingly, consumers and community pharmacies are up in arms. Over 24,000 consumers and community pharmacists filed comments with the Federal Trade Commission this year asking for a thorough study of PBM practices.
Concern over healthcare costs animated much of the debate that led to passage of the IRA. Yet pharmacy benefit managers emerged from the process virtually unscathed. Hopefully, lawmakers will soon change that.
David Balto is a public interest antitrust attorney and is the former Policy Director of the Federal Trade Commission. This piece originally ran in RealClearPolicy.
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